Remplir votre dossier de demande MDPH

• Formulaire de demande (CERFA 15692*01), complété, daté et signé par l’usager et/ou les représentants légaux,
  Veillez à enregistrer le formulaire vierge sur votre ordinateur avant de le remplir. Consulter la notice explicative
• Justificatif d’identité du demandeur et des représentants légaux lorsqu’il y en a (parents, tuteurs...) : carte d’identité, livret de famille en intégralité, titre de séjour en cours de validité et recto-verso,
• Justificatif de domicile de moins de 6 mois : facture électricité, gaz, eau, téléphone ou attestation d’hébergement et justificatif de domicile de la personne qui vous héberge si vous êtes hébergé chez un particulier,
• Faire remplir, dater, signer et tamponner le certificat médical de moins de 12 mois (CERFA 15695*01)  par le médecin avec bilan auditif si vous souffrez de déficience auditive et/ou bilan ophtalmologique si vous souffrez de déficience visuelle.

• Le GEVA-Sco  (Guide d’évaluation des besoins de compensation en matière de scolarisation)
• Tout document utile à l’évaluation de votre dossier : bilan médicosocial, compte rendu d’hospitalisation, justificatif de pension d’invalidité de la Sécurité sociale et/ou de rente AT/MP, comptes rendus médicaux de l’année en cours, attestation de jugement (tutelle, curatelle, séparation...).
• Certificat médical stationnement  - Fiche de liaison santé au travail (dans le cadre de la demande de CMI et/ou RQTH) 

• Vous devez remplir la partie sur votre identité. C’est la partie avec la lettre A (en bleu)
  

  Elle comporte 4 pages : vous devez absolument signer à la quatrième.

  
  
  
• Vous devez aussi remplir la partie sur votre vie quotidienne. C'est la partie avec la lettre B (en vert)
  Vous pouvez expliquer quelles difficultés vous rencontrez aussi bien dans la vie personnelle, sociale et professionnelle. 
  
  
  
  
• Si votre demande concerne la scolarité ou la vie étudiante : complétez la partie avec la lettre C (en violet).
  

  Vous devez également vous rapprocher de l’enseignant référent de l’établissement de votre enfant qui vous accompagnera dans vos demandes.

  
  
  
• Si votre demande concerne votre projet professionnel ou une demande d’AAH  : complétez la partie avec la lettre D (en bleu sombre). Vous devez joindre un CV et la fiche de liaison santé au travail (à faire compléter par le médecin du travail).
  
  
  
  
• Si une personne de votre famile vous aide au quotidien, elle peut, si elle le souhaite, remplir la rubrique avec la lettre F (rouge bordeaux)
  
  

• Vous devez remplir la partie sur votre identité. C’est la partie avec la lettre A (en bleu)
  

  Elle comporte 4 pages : vous devez absolument signer à la quatrième.
  
  

  
  
• Vous devez remplir la partie Expression des demandes de droits et prestations. C'est la partie avec la lettre E (en vert)
  
  

Si votre situation a changé et que vous voulez que la MDPH réexamine votre demande, vous devez remplir le formulaire de la même façon qu'une première demande.

• Vous devez remplir la partie sur votre identité. C’est la partie avec la lettre A (en bleu)
  

  Elle comporte 4 pages : vous devez absolument signer à la quatrième.

  
  
• Vous devez aussi remplir la partie sur votre vie quotidienne. C'est la partie avec la lettre B (en vert)
  Vous pouvez expliquer quelles difficultés vous rencontrez aussi bien dans la vie personnelle, sociale et professionnelle. 
  
  
• Si votre demande concerne la scolarité ou la vie étudiante : complétez la partie avec la lettre C (en violet).
  

  Vous devez également vous rapprocher de l’enseignant référent de l’établissement de votre enfant qui vous accompagnera dans vos demandes.

  
  
  
• Si votre demande concerne votre projet professionnel ou une demande d’AAH  : complétez la partie avec la lettre D (en bleu sombre). Vous devez joindre un CV et la fiche de liaison santé au travail (à faire compléter par le médecin du travail).
  
  
  
  
• Si une personne de votre famile vous aide au quotidien, elle peut, si elle le souhaite, remplir la rubrique avec la lettre F (rouge bordeaux)
  
  

• Vous pouvez également écrire ce qui est important pour vous, expliquer vos difficultés dans votre vie de tous les jours à la maison, au travail ou à l'école. Complétez les parties avec pointillés dans votre formulaire de demande.

• Quand vous remplissez le dossier, si vous voyez l’icône trombone c’est qu’il y a des documents à fournir.

Par exemple, vous bénéficiez d’une pension d’invalidité sécurité sociale, il faut fournir une attestation de cette pension.

Transmettre le dossier complet sans l'agrafer

Par courrier à l'adresse suivante :

Maison Loire Autonomie - MDPH
2 rue Charles de Gaulle
42022 Saint-Étienne Cédex 1

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Vous pouvez rencontrer un conseiller accueil sur site ou encore un usager ressources.

Ils sont là pour vous conseiller.

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